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楚雄州城镇居民基本医疗保险暂行办法

作者: 来源: 时间:2014-09-05 16:15:48

楚雄州城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则
第一条为保障城镇居民基本医疗,建立健全多层次的医疗保险体系,构建和谐社会,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔2007〕130号)精神,结合楚雄州实际,制定本办法。
第二条本办法所称的城镇居民基本医疗保险,是指实行政府主导,部门协同,建立居民家庭缴费和政府补贴、社会捐助相结合的筹资机制,按照低费率、保住院、保大病,缴费和待遇水平相一致,逐步提高保障水平的原则。
第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理、州级统筹的原则。劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的行政主管部门,负责城镇居民基本医疗保险配套政策制定、组织管理和监督指导。
县级以上医疗保险经办机构(以下简称经办机构)负责城镇居民基本医疗保险参保、基金筹集、待遇支付等具体业务的经办和服务工作。
第二章保障范围
第四条具有本州城镇户籍,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中专院校,中、小学阶段的学生,幼儿园的儿童和其他非从业城镇居民,都可以家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险。
第五条本州城镇户籍的学生、儿童包括下列人员:
(一)高中(含职业高中,下同)、初中、小学、特殊教育学校及幼儿园在册的学生及儿童。
(二)本州行政区域内的大、中专院校(含技工学校,下同)在册学生。
(三)本州城镇户籍,不在校、或者未入园的未成年人。
第三章基金筹集
第六条城镇居民基本医疗保险基金根据以收定支,收支平衡,略有结余的原则筹集。
第七条城镇居民基本医疗保险基金由下列资金构成:
(一)参保人缴纳的医疗保险费。
(二)财政补贴参保人的医疗保险费。
(三)用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费。
(四)医疗保险基金的利息收入。
(五)医疗救助资金为参保人缴纳的医疗保险费。
(六)社会捐助资金。
(七)法律、法规规定的其他收入。
第八条建立城镇居民基本医疗保险风险储备基金。州级风险储备基金2007年试点启动时由州财政安排300万元,今后每年州财政增加100万元,到2010年达到600万元时不再增加。
第九条风险储备金作为专项储备基金,主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。如需使用,由州医疗保险经办机构提出申请,经州劳动保障、财政部门审核,报州人民政府批准后执行。
第十条城镇居民基本医疗保险具体缴费标准:
(一)学生、儿童及其他未成年人基本医疗保险每人每年缴费100元。
(二)其他城镇居民基本医疗保险每人每年缴费200元。
第十一条城镇居民基本医疗保险,实行以参保人家庭缴费和财政适当补助相结合的缴费方式。
州和县、市财政按不低于下列标准对参保人员给予专项补助。具体补助和缴费标准为:
(一)特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人):每年人均中央财政补助50元,省财政补助80元,州财政补助35元,县、市财政补助35元,个人不缴费。
(二)中、小学,职业高中、中专、技工学校学生和其他未成年人:每年人均中央财政补助20元,省财政补助30元,州财政补助20元,县、市财政补助20元,个人缴费10元。
(三)中、小学,职业高中、中专、技工学校学生和其他未成年人中的低保对象或重度残疾人员,每年人均中央财政补助25元,省财政补助35元,州财政补助20元,县、市财政补助20元,个人不缴费。
(四)原享受公费医疗的在校大学生,同级财政每年人均补助100元,个人不缴费;未享受公费医疗的在校大学生个人缴费10元,学校补助30元,同级财政每年人均补助60元(特困生由同级财政全额补助)。
(五)其他居民:每年人均中央财政补助20元,省财政补助50元,州财政补助30元,县、市财政补助30元,个人缴费70元。
鼓励除财政拨款以外的用人单位对其职工家属参保给予缴费补助,补助资金在税前列支。
第十二条城镇居民基本医疗保险参保人员只建统筹基金,不建个人账户。
第十三条居民基本医疗保险费缴费标准可随着经济发展和基本医疗保险基金运作状况进行适当调整。调整标准和方案由州劳动保障行政部门会同相关部门提出,报州人民政府批准后执行。
第十四条城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹纳入社会保障基金财政专户管理,实行收支两条线,单独列帐,独立核算,专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。城镇居民基本医疗保险费由劳动保障部门经办机构统一征收。
第十五条财政部门应当将城镇居民基本医疗保险补助资金、风险储备金列入预算,确保按时足额拨入基金专户。
第十六条参保申请人可持户口簿到所属乡镇、社区劳动保障服务所(站)、劳动保障事务代理机构办理参保登记和缴费,由乡镇、社区劳动保障服务所(站)、劳动保障事务代理机构办理参保缴费手续。
参保人员缴纳的基本医疗保险费,由乡镇、社区劳动保障服务所(站)、劳动保障事务代理机构统一收集后,上缴当地劳动和社会保障部门医疗保险经办机构。
第十七条本州特殊群体家庭或个人办理参保手续时,应当提供相关证明材料,由医疗保险经办机构负责审核确认参保人身份。
第四章基本医疗待遇
第十八条按照本办法参加城镇居民基本医疗保险的人员,享有本办法规定的基本医疗待遇的权利。《中华人民共和国社会保障卡》和《楚雄州城镇居民基本医疗保险证》是参保人员享受基本医疗待遇的凭证,参保人员患病时,应持本人卡证到城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构就诊。
第十九条参保人员自缴费之次月起所发生的符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇居民医疗保险基金按规定支付。
参保人员停止缴纳城镇居民医疗保险费的,自停止缴费的次月起停止享受城镇居民医疗保险待遇。
第二十条参保人员在一个年度内发生规定限额(含自付部分)以内的、在统筹地医疗保险定点医疗机构住院所发生的符合规定的医疗费用,由参保人与城镇居民医疗保险基金按比例分担。
第二十一条城镇居民医疗保险统筹基金起付标准、个人自付比例和最高支付限额。
(一)参保人住院医疗费用统筹基金的起付标准:三级医院500元,二级医院300元,一级医院和社区卫生服务机构及单位卫生院100元。
(二)统筹基金的起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费由统筹基金和参保人按比例共付。其中参保人自付比例为:
1.学生、儿童和其他未成年人:三级医院35%,二级医院25%,一级医院15%。
2.成年人:三级医院40%,二级医院30%,一级医院20%。
(三)统筹基金最高支付限额与缴费标准相对应,统筹基金的最高支付限额按每人每年为1.6万元。超过最高支付限额以上的医疗费用,医疗保险经办机构不再承担,超过部分由个人或通过其他补充医疗保险、社会救助等渠道解决。
(四)城镇居民基本医疗保险,以一个年度内保当期住院医疗费用,不计算连续缴费年限。
(五)城镇居民在境外(含港澳台地区)发生的医疗费用,不予支付。
第五章法律责任
第二十二条违反社保基金管理规定,骗取、截留或者挪用城镇居民医疗保险基金的,根据有关法律法规的规定追究责任人员的相应责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十三条定点医疗服务机构违反基本医疗保险服务规定的,由县以上劳动保障行政部门责令改正,追缴不应由医疗保险基金支付的费用,情节严重的取消定点资格。
第二十四条参保人通过提供虚假材料等骗取财政补贴的,由劳动保障行政部门追回损失。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十五条劳动保障行政部门及其所属医疗保险经办机构人员和乡镇、社区经办人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,依法给以行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第六章附则
第二十六条本办法所称未成年人,是指18周岁以下,不在校,或者未入园,尚未就业的自然人。
第二十七条本办法所称高中(职高)、初中、小学、特殊教育学校及幼儿园是指经教育、民政等部门批准设立的全日制教育机构及幼儿园(不含托儿所)或中央、省驻州和县、市国家机关、事业单位及驻本州军警部队自办幼儿园。
第二十八条本办法所称大、中专(技校)院校是指经国家或省、州教育、劳动保障、卫生行政等部门批准设立的全日制大、中专教育机构。
第二十九条本办法所称用人单位是指本州行政区域内所有国家机关、事业、企业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织等。
第三十条因重大疫情、灾情和传染性疾病发生的急诊、抢救费用,不列入城镇居民基本医疗费保险基金的支付范围。
第三十一条参加城镇居民基本医疗保险的人员,应当参加补充医疗保险,具体办法由劳动保障行政部门制定。
第三十二条财政、民政、发改委、卫生、药监、教育、公安、税务、残联、编制办、新闻等有关部门和单位应当