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楚雄州城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则

作者: 来源: 时间:2014-09-05 16:15:47

楚雄州城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则

第一章总则
医疗保险是政府强制推行的一种社会福利保障制度,不以赢利为目的,而以保障服务为宗旨,医疗保险又是权利和义务的统一体,表现为谁参保并按规定缴费谁就受益。
为了更好地贯彻执行《楚雄彝族自治州城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),保证全州医疗保险工作的顺利开展,为广大职工提供基本医疗保障,增强职工的健康水平,特制定本实施细则。
第二章管理机构及职责
第一条州、县(市)劳动和社会保障行政部门内应设立医疗保险管理科和医疗保险基金管理中心(以下简称医保中心),负责日常行政管理及经办医疗保险业务。其主要职责是:
一、起草制定医疗保险政策,经批准后组织实施;
二、监督检查医疗保险政策及制度的执行情况;
三、负责医疗保险基金的筹集、运营和管理;
四、负责对定点医疗机构和定点零售药店的确认;
五、会同财政、物价、卫生等部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店收费标准及医疗技术服务质量,协调医疗保险运作中发生的有关争议,处理参保单位有关医疗保险的查询;
六、编制医疗保险基金预、决算;
七、督促检查用人单位对医疗帐户的建立和管理工作;
八、负责做好相应的配套服务工作。
第二条企业及事业性质企业化管理的用人单位应设立本单位职工医疗保险管理办公室(设在劳资科)或配备专(兼)职工作人员,机关、事业单位应有专(兼)职管理人员,其主要职责是:
一、认真执行和积极宣传医疗保险的政策、规定和制度,制定本单位职工医疗保险具体管理办法;
二、负责按时足额缴纳医疗保险费,并如实填报本单位医疗保险有关报表;
三、建立本单位职工个人帐户台帐,及时申报本单位人数和工资总额增减变动情况;
四、负责办理参加医疗保险申报及拨付医疗保险费用的有关手续;
五、办理本单位及医疗保险的其他事宜。
第三条各定点医疗机构和定点零售药店,应设立职工医疗保险工作管理组织和办公室。其主要职责是:
一、认真执行和积极宣传职工医疗保险的政策、规定和制度;
二、组织、指导本单位职工医疗保险各项具体管理工作,制定并落实本单位相应的管理措施;
三、监督、检查本单位对职工医疗保险政策、规定、制度的执行情况;
四、接受医保中心的指导、监督和检查;
五、向医保中心定期报送医疗保险的各类报表,负责办理职工医疗保险的医疗费用申报拨付手续;
六、负责做好参保人员有关医疗保险的查询工作。
第三章就诊、转诊、转院
第四条参保单位统一向医保中心领购《医疗保险IC卡》(以下简称《IC卡》)、《医疗保险手册》(以下简称《手册》),参保人员凭卡、册到定点医疗机构和药店就诊、购药。异地工作和异地安置的退休人员《IC卡》由单位保管,用以冲抵住院医疗费中个人承担部分。
第五条参保单位原则上在各统筹行政区域内就诊。
异地工作的人员和异地安置的退休人员患病住院治疗,按照住址(驻地)就近的原则,到当地定点医疗机构就诊。其住院费用先由单位或个人垫支,待医疗终结后凭诊断证明(包括:诊断、治疗、用药、检查等情况)到医保中心审核按本地同级医院比例报销,属个人承担的费用可用个人帐户余额数冲抵。门诊和购药费用由个人承担。
第六条医务人员必须核实就诊人员的《IC卡》和《手册》与使用人一致后用“医疗保险专用处方”开方;参保人员持《IC卡》到记帐收费处办理记帐和交费手续。
参保人员因病确需住院治疗者,凭定点医院医师开出的入院通知单和本人《IC卡》、《手册》到相应的住院处办理住院手续;接诊医院应在三天内向医保中心呈报备案,否则,所发生的医疗费用由医院承担,医保中心不予支付。
第七条因急诊抢救不能到定点医院就诊者,可在就近公立医院(乡级以上医院)救治,但需在一周内凭就诊医院急诊抢救证明到医保中心备案,否则医疗费用自负。
第八条除危重病人外,原则应坚持逐级转院,符合转院条件的应由负责病人治疗的主治医师提出意见医院领导批准后方可转院。同时应建立转院登记制度。转出医院应在三日内向医保中心报告备案,否则发生的医疗费用由转出医院支付。转院治疗的,起付标准不重复计算。
第九条转诊、转院,不得转往非定点医院(含不得转往部队医院和各类非定点职工医院、中外合资医院、非全民所有制医院(诊所)以及各类社会办的专家门诊和诊所)。
转往州外就医,其就医时间控制在三个月以内,超期需办理手续,由就诊医院出具需延期治疗病情证明,其单位或家属持证明到医保中心批准方可延期,否则费用不予报销。
第十条如仅因统筹区内各医院诊断条件限制,需转外地诊断的,在诊断明确后,统筹地区有治疗条件和治疗技术的应回统筹地区内治疗。
第十一条参保人员在国内因公出差或探亲期间患病,除患急性病抢救费用可按规定报销外,一般慢性病或急诊经抢救治疗缓解后,能回到统筹地区定点医院治疗的应回统筹地区定点医院治疗。
第十二条转往统筹地区外就医以及出差探亲期间所发生的住院医疗费用,由参保单位或个人垫付,医疗终结后,凭本人《IC卡》、诊断证明(包括:诊断、治疗、用药、检查等情况)、单位证明到医保中心审核报销。
第四章医疗费用报销范围和医疗保险基金不予支付的费用
第十三条医疗费报销范围遵循保障基本医疗的原则。基本医疗服务的含义:(1)参保人员必不可少的医疗需求;(2)定点医疗机构可以提供的服务;(3)在医疗保险规定的支付范围。
第十四条医疗费用报销范围
一、参保人员在定点医疗机构就诊的符合规定的药品费,确因病情需要的各种检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、治疗费、住院床位(包括观察床)费、病室综合处置费等(均不含个人负担费用)。
二、因急症在就近公立医院就诊,并有急诊病历记载属本条第一款的医疗费用。
三、因公外出或请假外出期间临时患病,在当地就近公立医疗机构(乡镇及乡镇以上公立医疗机构)诊治并有病历记载的属本条第一款的医疗费用。
四、按规定办理转诊转院手续后的属本条第一款所列的医疗费用(床位费报销不得超过同类人员在本统筹区住院的最高标准);
五、确因病情需要安装的人工器官(如人工心脏瓣膜、人工喉、人工关节、人工晶体、心脏起搏器等)和进行人体器官、组织移植治疗的医疗费用,按比例应由医疗保险统筹基金负担的医疗费用。
第十五条医疗保险基金不予支付的费用项目
一、未列入《职工医疗保险服务项目》的服务项目费用;未列入《职工医疗保险用药目录》的药品费。
二、在其他保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用。
三、挂号费、门诊病历工本费;病人住院用的生活用品费、伙食费、营养费、护工费、住院陪护费(含陪护床位费)、非医院规定的护理费、个人生活料理费;产妇卫生费(卫生纸、棉垫等)、新生婴儿所用的一切费用(含保温箱费);医疗单据费(记帐单费、病历费、病历证明费)、保健档案袋费;门诊中药煎药费、药引子费。
四、就医差旅费、救护车费、出诊费、会诊人员的差旅费、点名手术的额外费用。
五、心理咨询费、营养咨询费、健康咨询费、优质优价费(指医院开设的特需服务及优质优价病房)、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费、人体信息诊断仪检查费、性功能检查、治疗费、避孕药品及用具费用。
六、减肥、戒毒、性病治疗等费用。
七、整容(烧伤、创伤整容除外)、美容、矫形及生理缺陷的检查、治疗的医疗费用以及个人使用矫形、健美器具的费用,包括治疗粉刺、雀斑、痤疮疤痕、色素沉着、黑斑、口吃、打鼾、兔唇、鞍鼻、对眼、斜视矫治、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、液臭、护肤、面膜、植发、染发、洁牙、牙列不齐矫治、义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿)、种植牙、色斑牙治疗、镶牙、验光配镜、装配假眼、假发、假肢、助听器、助行器、各种治疗鞋、各种家用治疗仪器的费用。
八、各种按摩器、理疗器具及磁疗费用,包括磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗背心、磁疗项链、降压手表、药枕、药垫等;各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头劲、胃托、护膝带、提睾带、肾托、子宫托等。
九、住院病人不遵医嘱拒不出院者,自医院通知出院第二天起的医药费用;挂名住院或不符合条件住院的费用;治疗期间与病情无关的费用;处方与病情不符的药品费用;超过规定处方用药量和带药量的费用。
十、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用。
十一、交通事故所发生的应由肇事者承担的医药费用或应由第三责任者赔付的医疗费用。
十二、应由医疗机构支付的医疗事故所发生的相关医疗费用。
十三、非因公出国及到港、澳、台地区所发生的医药费用。
十四、参加工伤保险的企业职工,因工负伤所发生的医疗费用。
十五、职工在失业期间未继续参保所发生的医疗费用超过本人个人帐户积累额的部分。
十六、司法医疗鉴定、劳动医疗鉴定的费用。
十七、非医保中心组织的各种检查、各类保健的费用。
十八、为各类会议提供医疗服务的医药费。
十九、参加医疗保险单位自备(购买)的药品以及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。
二十、不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医药费用;擅自到非定点医疗机构和定点药店就医、购药的医药费用。
二十一、未经物价、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和非协定处方的自制药品,以及擅自提高收费标准所发生的一切费用;国家定价的药品,超出规定零售价格收取的费用。
二十二、《医疗保险IC卡》遗失未挂失期间所发生的一切费用;无特殊原因