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楚雄州基本医疗保险政策问答

作者: 来源: 时间:2014-09-05 16:15:47

楚雄州基本医疗保险政策问答

1、什么是基本医疗保险制度?
基本医疗保险制度是指国家通过立法,强制性地由国家、单位和个人共同缴纳医疗保险费,建立医疗保险基金,当职工因疾病需获得必需的医疗服务时,由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。
2、城镇职工基本医疗保险参保对象是哪些?
楚雄州城镇职工基本医疗保险覆盖范围包括我州行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员以及城镇灵活就业人员(含原国有企业解除(终止)劳动合同自谋职业人员)和进城务工农民合同工。
3、城镇职工基本医疗保险缴费比例、缴费基数如何确定?
楚雄州城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以职工上年度工资总额为基数,按8%的比例缴纳;职工以本人上年度工资收入作为基数,按2%的比例缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
4、灵活就业人员如何参加城镇职工基本医疗保险?
灵活就业人员(含国有企业解除(终止)劳动合同自谋职业人员)参加医疗保险,以上年度楚雄州社会平均工资为基数,可以选择参加基本医疗保险(按楚雄州上年度社会平均工资的10%缴费,建立个人帐户)或住院医疗保险(按楚雄州上年度社会平均工资的6%缴费,不建立个人帐户),一经选定不得更改。
灵活就业人员办理医疗保险申报登记须提供下列材料:(1)《职工养老保险手册》原件并提供复印件一份;(2)居民身份证原件并提供复印件一份;(3)半寸免冠照片2张;(4)其它需要提供的材料。
城镇灵活就业人员医疗保险缴费年度为每年的4月至次年3月,可一次性缴清参保月份至次年3月的保费,也可分期缴纳。灵活就业人员参加基本医疗保险或住院医疗保险并且连续缴费满6个月后,医疗待遇按《楚雄州城镇职工基本医疗保险暂行办法》及相关规定执行。欠费时间超过半年的自动终止医疗保险关系,再次缴费的视为重新参保,缴费年限重新计算。连续缴费满30年,并达到法定退休年龄后不再缴费。达到法定退休年龄时缴费年限不满30年的,须继续缴费。
5、城镇职工基本医疗保险由哪几部分构成?
城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人帐户基金两部分构成。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用。个人帐户基金主要用于支付:在定点医疗机构看门诊医的疗费用,在定点零售药店购药费用,住院医疗费中统筹基金起付标准以下的费用,统筹基金起付标准以上、最高支付限额以内个人按比例承担部分。
6、什么是基本医疗保险个人账户,个人账户由哪些资金构成?
基本医疗保险个人账户是以参保人名义建立的保险账户,属个人所有,由个人按照基本医疗保险有关规定使用、支配。个人账户的资金和利息归个人所有,可以结转和继承。基本医疗保险个人账户的资金由用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分、参保人员个人缴纳的医疗保险费构成。
7、楚雄州城镇职工基本医疗保险参保人员个人帐户资金如何构成?

项目比例人员 单位缴纳费用划入 个人缴纳费用划入
在职职工 30岁以上 按月缴费工资额 1.3% 按月缴费工资的2%
31—45岁 按月缴费工资额 1.8% 按月缴费工资的2%
46岁以上 按月缴费工资额 2.3% 按月缴费工资的2%
退休人员 按月退休费 4.5%  

8、什么是基本医疗保险统筹基金起付标准?
基本医疗保险统筹基金的起付标准是指职工就医发生的医疗费用,应该由统筹基金支付的起付线,也就是统筹基金在支付参保职工医疗费之前,由参保人员按规定先用个人账户或现金支付的费用。国务院[98]44号文件规定“统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右”。
9、为什么要设立起付标准?
设立起付标准,目的在于引导参保人员,能在门诊治疗的疾病,不要住院治疗,免花床位费、护理费等,以减轻个人经济负担和统筹金的不必要支出,确保参保人员的基本医疗需求。
10、楚雄州城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准是如何确定的?
楚雄州基本医疗保险统筹基金的起付标准现为:一年内首次住院三级医院700元,二级医院400元,一级及以下300元;第二次及以上住院三级600元,二级300元,一级及以下200元。
11、什么是基本医疗保险统筹基金最高支付限额?
基本医疗保险基金的最高支付限额,是指在一个费用结算年度内,参保人员住院医疗费用累计符合基本医疗保险支付范围的最高限额。最高支付限额含个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分,不含起付金、自费费用。国务院[98]44号文件规定“统筹基金的最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右”。超过最高支付限额的医疗费用,通过如大病补充医疗保险解决。我州基本医疗保险统筹基金最高限额为38000元。
12、参保人员如何办理住院手续,住院医疗费如何结算?
参保人员因病情需要在统筹地区与医保经办机构计算机联网运行的定点医疗机构住院时,持医院开具的住院证回单位签字盖章(灵活就业人员到医保中心盖章)后,凭医疗保险IC卡和医保手册,直接办理入院手续。医疗终结,属个人承担部分,由患者向医院全额结清后即可出院;属统筹基金支付部分,由医院向医疗保险经办机构申报结算。
13、楚雄州城镇职工基本医疗保险住院医疗费个人自付比例如何确定?
楚雄州城镇职工基本医疗保险参保人员住院医疗费在职职工自付比例为15%;退休人员自付比例为10%。参保人员住院在住院期间,使用属《云南省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》中标注“乙类药品”的,个人自付比例提高10%;发生属《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》标注的“部分支付项目”的,个人自付比例提高10%;使用一次性收费单价在200元以上的国产材料的,个人自付比例提高10%;使用一次性收费单价在200元以上20000元以内的进口或合资材料的,个人自付比例提高36%;使用一次性收费单价在20000元以上50000元以内的进口或合资材料的,个人自付比例提高44%;使用一次性收费单价在50000元以上的进口或合资材料的,个人自付比例提高52%。
14、参保人员如何办理转院手续?
转院须坚持逐级转院。参保人员因病情需要转院治疗的,由治疗医院出具转院证明(科主任提出意见、院领导签字、医院盖章),到医保中心备案并换取转院介绍信。转院介绍信开具后,须及时到转入医院医保办办理入院手续,从转出医院到转入医院时间间隔超过15日入院的按第二次住院计算起付金。
转往昆明地区治疗的,限于以下医院:云南省第一人民医院(昆华医院)、云南省第二人民医院(红会医院)、昆明医学院第一附属医院(云大医院)、昆明医学院第二附属医院(工人医院)、昆明医学院第三附属医院(云南省肿瘤医院)、成都军区昆明总医院(四十三医院)、云南肾脏病医院。特殊病例经医保中心批准到指定的其它医疗机构治疗。
15、转院医疗费用如何报销?
转院期间所发生的医疗费用一律按楚雄州相关医保政策规定进行审核报销。转往统筹地区外住院治疗个人自付比例提高2个百分点。
转院患者住院期间需做特殊检查、治疗的,须办理审批手续,做器官移植、人工器官置换、体内置放材料的,术前须报医保中心备案;因治疗医院无条件或设备需到其它医院作检查的须办理相关审批手续,费用报销时须附相应的检查报告单。